시 험 ‧ 검 사 의 뢰 서

접수번호

의뢰인

업  체  명

□ 신규

전  화

대  표  자

e-mail

팩  스

소  재  지

사업자번호

업      종

□ 식품제조가공 □ 즉석판매제조 □ 유통판매 □ 기타

검사목적

□ 자가품질위탁검사용 □ 참고용 □ 자가품질위탁검사 확인검사용 □ 기타 (           )

우편물 수령지

□ 상동  □

성적서

□ 국문  부   □ 영문  부

번호

제 품 명

식품유형

포장단위

운반형태

제조일자

검사항목

유통/소비기한

(품질유지기한)

□기준규격 □일부 □기타

품목제조번호

검 체 량

1

□  실온

□  냉장

□  냉동

2

□  실온

□  냉장

□  냉동

3

□  실온

□  냉장

□  냉동

4

□  실온

□  냉장

□  냉동

5

□  실온

□  냉장

□  냉동

요청사항

식품위생법 시행규칙 제31조제1항 [별표12] 4호 따라 식품유형별 검사항목 중 특정식품첨가물을 사용하지 않음으로 검사를 생략함.

□해당없음(생략하지 않음) □타르색소  □보존료(5종)  □보존료(프로피온산)  □산화방지제  □사카린나트륨

1. 실험실정보관리시스템(LIMS) 접수 후에는 변경, 수정이 불가능함으로 기재 후 반드시 재확인하시기 바랍니다.

2. 의뢰자는 위 항목만 검사의뢰 요청하며 상기제품을 소분할 경우 소분에 대한 책임은 상기 의뢰인에 있음에 동의합니다.

3. 실험결과 적합 또는 부적합 여부로 민․형사상 소송의 자료로 사용하지 않음에 동의합니다.

4. [개인정보보호법]등 관련법규에 의거하여 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

상기와 같이 시험 • 검사를 의뢰합니다.

202  년    월    일

의뢰자 / 검체채취자                     (서명)

(재) 전남바이오산업진흥원 식품산업연구센터 귀중

58275 전라남도 나주시 동수농공단지길 30-5, 2층(자가품질접수처) / 전화 : 061-336-9620 / 팩스 : 061-336-9627 / www.jbf.kr

검사수수료

금                원 (VAT포함)

담당자

계산서발급

e-mail

연락처

입금자명

세금계산서

□ 사업자 □ 주민번호

입금계좌

농협 : 355-0031-1724-13 예금주: (재)전남바이오산업진흥원 식품산업연구센터

※ 성적서는 입금 확인 후 발행되오니, 의뢰 후 10일 이내 입금하시고 업체명 또는 대표자명으로 입금바랍니다.

JFRC-KQP-15-F01(1)	(재)전남바이오산업진흥원 식품산업연구센터	<대외비> A4(210 × 297)